Psycholog Martin Kupka: První Vánoce po odchodu blízké osoby jsou nejtěžší

Již od studií se věnuje tématům jako je umírání, truchlení, bolest vina. Martin Kupka, psycholog z katedry psychologie FF UP, v současné době v rámci projektu od TA ČR vyvíjí metodiku pro efektivní poskytování online terapie pozůstalým osobám.

„Ztratíte-li smysl života, začnete chřadnout,“ říká Martin Kupka v rozhovoru o umírání a paliativní péči.

Jak jste se dostal k tématu smrti, umírání a truchlení?

Mám dojem, že téma si vybralo mě. Pocházím z rodiny, kde smrti bylo poměrně dost. Někteří rodinní příslušníci z tátovy strany umřeli v koncentračním táboře. Prarodičům z maminčiny strany zase za různých tragických okolností zemřely tři ze čtyř dětí. To téma bylo v naší rodině vždycky přítomné. O všem se mluvilo, nikdo nic netajil.

Když jsem se v průběhu devadesátých let, během magisterského studia psychologie, dostal ke knihám Raimonda Moodyho, což byl v té době obrovský hit, řekl jsem si, že bych rád prozkoumal téma zážitku blízkosti smrti – jestli opravdu existuje nebo je to jen ezoterický výmysl. Spojil jsem se s anesteziologicko-resuscitačním oddělením ve Fakultní nemocnici Olomouc a měl jsem možnost mluvit s lidmi, kteří klinickou smrt zažili.

Během doktorátu jsem se zaměřil na racionálnější téma, a sice hospicovou péči. Pak jsem nastoupil do logoterapeutického výcviku, který vás, dle mého názoru, uschopní k práci s těžkými tématy, jako jsou utrpení, vina nebo smrt.

Můžete nějak jednoduše definovat logoterapii?

Logoterapie je o hledání smyslu v životě jakožto základní potřebě dospělého člověka. Když si člověk umí svůj život zdůvodnit, žije se mu lépe. Pokud vás potká zásadní životní událost, třeba úmrtí někoho blízkého, může být obtížné zdůvodnit si svůj další život. Jaký má vlastně smysl, když stejně umřu, když všechno co existuje, jednou existovat přestane?

Pokud bychom měli definovat nějaké základní stavební kameny existence člověka ve světě, tak to budou témata jako svoboda. Čím víc svobody máte, tím více můžete zároveň pochybovat co je správně, pro co se rozhodnout, jaký závazek v životě vytvořit, do čeho investovat energii. S rozhodnutím přichází odpovědnost, protože když se rozhodnete, přijdou důsledky. Svoboda, odpovědnost, ale i smrt a osamělost – to jsou témata, která člověka zúzkostňují. A teď jde o to, jak se s tou úzkostí vyrovnáte. Když se s nimi nedokážete vyrovnat a na úzkost reagujete tzv. maladaptivně, otevírají se dveře, kterými může vstoupit téměř jakákoli psychopatologická reakce.

Jak často je právě smrt někoho blízkého impulzem k zahájení terapie?

Můžete mít komplikované a nekomplikované truchlení. V tom nekomplikovaném je ztráta většinou očekávaná, zapadá do smysluplného kontextu. Když máte blízkého člověka, který se léčí dlouhou dobu na onkologickou diagnózu, tak postupně procházíte tzv. anticipovaným truchlením – očekáváte konec, připravujete se. Jestliže vám však večer zavolá policie, že se váš bratr zrovna zabil při autonehodě, bude to úplně jiný kontext. Okolnosti, za kterých k úmrtí došlo, jsou často rozhodující pro následný průběh truchlení. V Mezinárodní klasifikaci nemocí je nově diagnóza, která se jmenuje patologický zármutek, která opravňuje například klinického psychologa jeho péči indikovat na pojišťovnu, případně vypsat klientovi pracovní neschopnost.

Můžu v rámci přípravy na konec podniknout nějaké aktivní kroky, abych předešla komplikovanému truchlení?

Je prokázáno, že pokud o blízkého člověka na konci jeho cesty pečujete, věnujete mu pozornost, bude se vám lépe truchlit. Během covidu se spousta lidí vůbec neměla možnost rozloučit se svými blízkými, vidět je v posledních okamžicích života, postarat se o ně. Tyto  okolnosti mohou vést k tomu, že truchlení u takto zasažených pozůstalých bude komplikovanější.

Důležité je také říct, že někým jste již před tou ztrátou. Záleží na úrovni individuální odolnosti vůči stresu, strategiích jeho zvládání, podpůrné sociální síti. Rozhodně se vám bude lépe přijímat jakoukoliv ztrátu, pokud kolem sebe máte lidi, kteří vás mají rádi, pomůžou vám. Nejenom emocionálně, ale třeba i prakticky – uvaří, nakoupí, postarají se o zahradu.

Je také nějaký věk, kdy se ztráta blízké osoby zvládá hůře?

Nejtěžší je to u dětí, zejména v předškolním věku a na prvním stupni, pokud jim zemře jeden z rodičů nebo sourozenec. Hodně komplikované jsou ztráty, kdy malému dítěti zemře rodič za tragických okolností. Měl jsem klienta, chlapce ve třetí třídě. Vracel se ze školy a našel doma oběšeného otce. Tři hodiny běhal v záchvatu paniky po městě, než ho zajistila hlídka městské policie a zjistila, co se stalo. V pozdějším věku už si řadu věcí umíme zdůvodnit. Máme životní zkušenosti, vypracované strategie zvládání stresu, můžeme být odolnější a mít něco vlastního – přátele, studium. Ohrožení jsou také samozřejmě zranitelní, osamělí lidé v seniorském věku.

Jak se potom projevují děti, které zažily takhle bolestnou ztrátu?

Často se na nás obrátí rodiče, že došlo ke změně v chování dítěte. Většinou očekáváme, že dítě bude po takové události úzkostnější, smutnější. To se děje, ale zároveň třeba v období puberty najednou nastanou problémy s chováním ve škole – agresivita, odmlouvání učitelům, rizikové užívání návykových látek...

Když si vezmeme příklad té zmiňované rodiny. Chlapec našel svého oběšeného otce. Co se asi dělo s matkou? I ona je zasažená. A teď jde o to, jak se ona sama s tragickou událostí vyrovná a kolik péče a podpory bude schopná dát synovi. Ukazuje se, že u lidí, kterým v dětství zemře sourozenec nebo rodič a okolní rodina mu nedokáže poskytnout dostatečnou oporu, je zvýšená pravděpodobnost budoucí psychopatologie v dospělosti.

Vaše nová kniha Smrt a umírání v celostní perspektivě je rozšířená verze deset let starého vydání. Jaké za tu dobu pozorujete největší rozdíly v oblasti umírání a paliativní péče u nás? 

V rámci paliativní péče vnímám vývoj pozitivně, jsme na velmi dobré cestě. Více se o ní  mluví, přibývají hospice. Začíná být normální, že ve velkých nemocnicích jsou psychologové, kteří jsou také součástí mobilních paliativních týmů. Ty už u nás máme jak pro dospělé, tak i pro děti, například Fakultní nemocnice Olomouc takový má. Péče o umírajícího člověka a zároveň o jeho rodinu je tak komplexní. Navíc je o tu práci zájem, takže si hospice mohou vybírat, koho zaměstnají.

Hospicová péče umožňuje propojit starý model umírání doma, kdy o umírajícího pečuje rodina, s moderními medicínskými přístupy, které jsou založené na technologiích a vědě. Úplně upřímně – kdybych teď umíral a nemohl být doma a přijímat podpůrnou domácí hospicovou péči, rozhodně bych chtěl umírat v hospici.

V knize se dotýkáte i vyhoření pečujícího personálu. Jak častý je to problém a co může pomoci vyhoření předcházet?

Určitě je nutná supervize. Zdravotníci musí mít možnost hovořit s psychologem o svém duševním zdraví a zátěži, která vyplývá z jejich náročné profese. Důležitá je také ekologie práce. Když jsme se ve výcviku učili definovat, co to je zlo, tak jsem si z toho polemizování zapamatoval, že zlo vzniká v okamžiku, když děláte víc, než na co stačíte. V ten moment totiž začnete generovat chyby, ubližovat sobě i okolí. Takže pro pečující personál a ostatně pro kohokoliv jiného, by mělo platit, že nejdůležitější je umět si nastavit hranice tak, abych nedělal víc, než na co stačím. A především – pro každého, kdo se angažuje v pomáhající profesi, je důležité, aby vedl stabilní život a měl kolem sebe fungující rodinu.

Před několika lety jsem realizoval řadu rozhovorů se zaměstnanci v hospicích. Spousta z nich sem odešla z léčeben dlouhodobě nemocných právě proto, že v hospicích je lepší ekologie práce – více kolegů, méně pacientů a dobrá péče o pracovníky, supervize, atd.

V rámci katedry psychologie na FF UP nabízíte psychologickou pomoc pro studenty a zaměstnance univerzity, jak jste na tom kapacitně?

Podle statistik jsme schopni za semestr, tedy 13 týdnů, realizovat cca 200 sezení. Studenti a zaměstnanci se na nás obracejí se studijními, ale také s osobními problémy. Poptávka ovšem stále převyšuje nabídku. V posledních dvou letech se nám naštěstí podařilo především díky mladým kolegyním a kolegům zvýšit dostupnost této služby. Momentálně je sice zájem stále velký, ale průměrně jsme schopni během měsíce pokrýt cca dvě třetiny poptávaných terapeutických sezení. Většina z nás vede sezení osobně, ale nabízíme i možnost online konzultací.

Jakou máte s online konzultacemi zkušenost?

Výbornou! Především mladým lidem tento způsob setkávání vyhovuje. Přímá péče je ovšem vždy lepší pro obě strany. Distanční kontakt zvyšuje dostupnost a snižuje částečně náklady. Musí se ovšem správně nastavit řada technických – rámcových pravidel, aby vše fungovalo bezpečně, eticky.

Právě přechod do online prostředí byl impulzem pro náš současný výzkum, podpořený z TA ČR. Ten je zaměřený na zpřístupnění psychoterapeutického poradenství klientele truchlících. Nejen díky covidu se ukázalo, že ne vždy je možné, aby proběhlo setkání mezi terapeutem a truchlícím člověkem osobně. Náš výzkum má za cíl prozkoumat současné zkušenosti s distanční péčí o pozůstalé a navrhnout postupy, jak s nimi co nejlépe pracovat. Za jakých okolností, jak by měla tato práce vypadat, pro koho je tato forma vhodná a pro koho nikoliv. V neposlední řadě tak můžeme terapeuticky pomoci i v lokalitách, kde je psychologická pomoc hůře dostupná nebo Čechům žijícím v zahraničí.

Jakým způsobem sbíráte data?

Podařilo se nám oslovit cca 20 terapeutů, kteří mají dlouhodobou zkušenost v oboru a jejich typickou klientelou jsou pozůstalí. Ti často během covidové pandemie přešli do online prostředí. Děláme s nimi hloubkové rozhovory a na základě analýzy jejich zkušeností chceme doporučit postupy, které by se mohly stát vodítkem pro práci s pozůstalými v online prostředí do budoucna.

Máte už nějaké závěry?

V současnosti je hlavním výstupem téma bezpečí klienta při distančním kontaktu. Zjišťujeme, jak správně nastavit kontext a technické parametry distančního setkávání, aby vše fungovalo správně. Ukazuje se, že distanční péče je efektivní a že není třeba se jí obávat nebo ji považovat za výrazně horší v porovnání s přímým kontaktem. Dále jsme zjistili, že výhodná je kombinace obou přístupů. Rozhodně se nám potvrzuje, že včasná pozůstalostní péče snižuje riziko komplikovaného zármutku a měla by být více nabízená v prvních liniích kontaktu pozůstalých s některými systémy, jako jsou zdravotníci, pohřební služby, záchranné složky či Policie ČR.

Někdy se člověk setká se situací, kdy brzy po sobě zemřou například celoživotní partneři. Existuje smrt žalem?

Existuje. A zvlášť ohrožení jsou senioři. Typickým klientem pro člověka, který se specializuje na pomoc pozůstalým, je vdova v seniorním věku. Nejen proto, že se ženy dožívají vyššího věku, ale zároveň nemají takový problém obrátit se na odborníka na duševní zdraví. Jestliže k tomu nedojde a takový člověk je osamělý a nemá podporu širší komunity, je ohrožen právě ztrátou důvodů k životu.

Člověk je bytost psychosociálně-spirituální a k těm spirituálním potřebám bych zařadil právě potřebu smyslu života. Ztratíte-li ho, začínáte chřadnout. Přestanete o sebe pečovat, zanedbáte své potřeby. Hlad tohoto druhu může člověka zahubit. Z fyziologického hlediska vede silný a dlouhodobý stres ke zhoršení fungování imunitního systému. Člověk je pak náchylnější k rozvoji například onkologického onemocnění.

Jak poznám sama na sobě anebo na svých blízkých, že se jedná o komplikované truchlení a je potřeba vyhledat nebo doporučit odbornou pomoc?

Například emoce, které prožíváte – jako je smutek, bezmoc, strach, vina, jsou tak silné, že vás vevnitř trhají na kusy, velmi vás trýzní a zabraňují vám fungovat v normálním životě, starat se o věci, které jsou vaše. Protože to je podstatou dospělého života. Dospělí lidé se starají o svět, aby fungoval. A vy toho najednou nejste schopna. Druhá rovina je, že už tento stav trvá dlouho, více než půl roku.

Přichází emočně náročné období roku, které bude navíc minimálně pro akademickou obec už navždy spojené s tragickou událostí na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy. Jak často se téma Vánoc objevuje v terapii?

Často. Hodně těžké jsou první Vánoce po ztrátě někoho blízkého. Zvládnutí prvních Vánoc je vedle pohřbu dalším tzv. obdobím přechodu. Ještě složitější to je, když vám někdo zemře právě ve vánočním čase – často potom řešíte otázku jak, a zda vůbec budete Vánoce slavit dál. V tomto kontextu truchlící člověk někdy potřebuje od terapeuta dostat „povolení“, že už může přestat truchlit, že má mít soucit také sám se sebou a soustředit se na lidi, kteří kolem něj zůstali.