V sobotu 19. října 2019 se v Regionálním centru Olomouc uskutečnilo jubilejní 20. mezioborové sympozium Diabetes mellitus – oční komplikace. V pořádání tohoto tradičního setkání oftalmologů a diabetologů na společném odborném diskuzním fóru po roce alternuje Oční klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc (LF UP a FNOL) s Centrem diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze (CD IKEM). Odborný program letošního ročníku, kterého se zúčastnilo 160 oftalmologů a diabetologů, rozdělil jeho koordinátor prof. Jiří Řehák (Oční klinika LF UP a FNOL) do čtyř bloků.
První blok byl věnován komplikacím diabetu, zejména postižení sítnice (diabetická retinopatie) a syndromu diabetické nohy. V Národním diabetologickém registru bylo v roce 2017 vedeno 1 001 301 osob s diabetem. Podle konzervativní statistické predikce vzroste počet těchto osob v roce 2030 na 1 288 600. V populaci nad 65 let věku tvoří pacienti s diabetem již více než 30 %. V roce 2017 mělo vykázanou antidiabetickou léčbu 744 462 osob. Krátkodobě působícím inzulinem bylo léčeno 16,7 %, premixovaným (kombinace krátkodobého a střednědobého) inzulinem 5,4 % a dlouhodobě působícími inzuliny (přesněji inzulinovými analogy) 17,8 % osob. Do roku 2018 je patrný kontinuální pokles procentuálního podílu osob, u nichž byla sítnice ošetřena laserem, a stabilní zastoupení osob, u nichž byla provedena pars plana vitrektomie (odstranění sklivce a ošetření postižené sítnice). Relativní počet osob, u nichž byla provedena amputace dolní končetin jakéhokoli druhu, je dlouhodobě stabilní, stejně jako počet osob, kterým byla dolní končetina amputována ve stehně. Data prezentovaná v úvodní přednášce umožňují opatrný optimistický pohled. Prevence komplikací u diabetiků se zlepšuje. Zdá se však, že její současná realizace narazila na maximum možného. K dosažení dalšího pokroku je podle prof. Kvapila (FN Motol, Praha) třeba zintenzivnit všechny nové způsoby edukace a plně využít možnosti preventivní diabetologie.
Syndromem diabetické nohy (SDN) se podrobně zabývala prof. Jirkovská (CD IKEM). K základům prevence SDN (různě hluboké, obtížně léčitelné defekty na nohou, až amputace prstů či končetiny v různé úrovni) patří: 1. identifikace pacientů s rizikem SDN, 2. pravidelné prohlížení a vyšetření nohou u rizikových pacientů, 3. edukace pacientů i jejich rodin a také zdravotníků o prevenci SDN, 4. pravidelné prohlížení obuvi z hlediska splnění parametrů vhodné obuvi pro diabetiky (blíže na www.diab.cz) a léčba rizikových faktorů pro vznik vředů. K rizikovým faktorům pro vznik vředů na nohou a pro amputace patří: postižení nervů s poruchou citlivosti nohou, postižení tepen dolních končetin způsobující jejich nedokrvení, vředy či amputace končetiny v minulosti, kouření, postižení ledvin a sítnice cukrovkou (postižený nemůže náležitě vizuálně kontrolovat svá chodidla.)
Doc. Sosna (Oční ambulance CD IKEM) představil výsledky 10letého screeningu diabetické retinopatie (DR, postižení sítnice cukrovkou). Za tuto dobu bylo v oční ambulanci CD IKEM provedeno 5820 vyšetření, přičemž dlouhodobě sledovaných pacientů je nyní 1938. Mezi nimi je vysoký podíl diabetiků 1. typu – cca 42 % a více než 80 % je léčeno inzulinem. Toto specifické složení pacientů IKEMu je dáno právě jeho posláním, tedy péči o nejkomplikovanější případy, včetně náhrady sekrece inzulínu transplantací částí slinivky břišní. (V celé populaci je podíl diabetiků 1. typu menší než 10 %. Pro úplnost zjednodušeně řečeno diabetici 1. typu jsou zpravidla mladší pacienti s poruchou tvorby inzulinu a diabetici 2. typu mají zpravidla vyšší věk a sníženou citlivost tkání k inzulinu způsobenou zejména obezitou a poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin.)
U pacientů s diabetem se setkáváme s celou řadou očních komplikací: od zánětů víček a slzných cest, přes sníženou citlivost rohovky, suché oko, šedý zákal, poruchu zaostřování až po DR a obrny okohybných nervů. Zásadní oční komplikací diabetu je DR, která je v současnosti jednou z hlavních příčin praktické slepoty v průmyslově vyspělých zemích (v ČR je asi 2500 diabetiků slepých.) DR se dělí na neproliferativní a závažnější proliferativní, kdy se výrazné postižení sítnice a její nedokrvení projeví tvorbou nových nekvalitních cév na sítnici, event. i dalších strukturách oka s následnými závažnými očními komplikacemi (např. krvácení do sklivce nebo přední oční komory, vznik velmi agresivního druhotného zeleného zákalu.) Terapeuticky je ve stádiu neproliferativní DR indikována laserová fotokoagulace sítnice (ošetření sítnice laserem) cílená na zóny otoku sítnice a tím zabránění postupu otoku do žluté skvrny a uchování užitečné zrakové ostrosti pacienta. Laserem se také destrukcí nedokrvené sítnice snižují její energetické nároky na kyslík a tím předcházíme vzniku, nebo léčíme již vzniklou proliferativní DR. V léčbě makulárního edému (otok centra sítnice) jsou užívány blokátory vaskulárního endotelového růstového faktoru aplikované injekčně přímo do sklivce (obecně anti-VEGF, účinné látky: ranibizumab, aflibercept). K řešení komplikací proliferativní DR (krvácení do sklivce, trakční amoce (odchlípení sítnice tahem sklivce)) používáme chirurgický výkon, tzv. pars plana vitrektomii (do oka vstupujeme 3 otvory přes okrajovou část sítnice, odstraníme sklivec a ošetříme sítnici).
V dalších blocích byly detailně rozebírány aktuální možnosti léčby diabetu a jeho komplikací, zejména DR na předních českých odborných pracovištích. Zvláštní pozornost zasluhuje přednáška prof. Reháka (Lipsko, Německo), která se věnovala využití umělé inteligence k detekci diabetického makulárního edému. Nejběžnější je neuronová síť obsahující 9 vrstev a aktuálně umožňuje senzitivně detekovat DR a diabetický makulární edém. Další vývoj směřuje k určení prognózy vývoje zrakové ostrosti. Dle této prognózy by v budoucnu mělo být možné rozpoznat rizikové pacienty, kteří budou vyžadovat intenzivnější léčbu k dosažení optimálních léčebných cílů.
MUDr. Petr Mlčák, Oční klinika LF UP a FNOL, Ústav fyziologie LF UP