V sobotu 6. 11. 2021 se v prostorách hotelu NH Collection Olomouc Congress uskutečnil 11. Zirmův olomoucký diskuzní den, který uspořádala Oční klinika LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc (FNOL) pod vedením MUDr. Kláry Marešové. Po roční přestávce způsobené pandemií covidu-19 tak navázal na 10letou tradici v celé republice oceňovaného diskuzního fóra určeného zejména ambulantním očním lékařům.
V předvečer diskuzního dne proběhl velmi úspěšný kurz doc. Karolíny Skorkovské (Brno) na téma: „Perimetrie – teorie a praxe". Perimetrie (vyšetření zorného pole) patří mezi základní diagnostické metody v oftalmologii. Používá se především pro diagnostiku a sledování pacientů s glaukomem (zeleným zákalem) a podezření na postižení zrakového nervu nebo zrakové dráhy, např. cévní mozkovou příhodou, nebo nitrolebním nádorem. V těchto případech poskytuje cenné informace neurologovi a neurochirurgovi. Vyšetření zorného pole je také nedílnou součástí posuzování zdravotní způsobilosti k řízení motorového vozidla či výkonu některých povolání.
Vlastní odborný program organizátoři rozdělili do tří bloků, z nichž každý byl moderován specialistou v dané oblasti z týmu lékařů Oční kliniky LF UP a FNOL, obsahoval přehledové přednášky ale také množství zajímavých kazuistik, k nimž se mohli vyjádřit všichni účastníci během hlasování prostřednictvím mobilní aplikace.
První blok, moderovaný MUDr. Ondřejem Vláčilem, byl věnován dětskému pacientovi v ordinaci spádového oftalmologa. V úvodní přednášce MUDr. Anna Zobanová (Praha) shrnula vyšetřovací schéma u dítěte, při němž se snažíme o bezkontaktní přístup z patřičné vzdálenosti a dodržujeme i pořadí jednotlivých kroků: sledujeme držení hlavy, symetrii obličeje, polohu a postavení očí, provedeme krycí test a alternativní krycí test (při střídavém zakrývání a odkrývání jednoho a druhého oka zjišťuje přítomnost či absenci šilhání), konvergentní souhyb (oči sledují přibližující se předmět, např. tužku), motilitu (pohyblivost očí), teprve pak zjišťujeme zrakovou ostrost, měříme refrakci pomocí autorefraktometru (přístroje na měření dioptrií), dále následuje hodnocení zornicových reakcí, vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě, vyšetření zadního segmentu oka nepřímou oftalmoskopií, refrakce v cykloplegii (po aplikaci kapek (nejčastěji s obsahem cyklopentolátu) se rozšíří zornice a vyřadí akomodace = schopnost oka zaostřovat na blízko) pomocí autorefraktometru, předpis brýlí a poučení rodičů. Refrakci (počet dioptrií do brýlí) měříme nejčastěji autorefraktometrem, jen zkušený specialista je schopen provést toto vyšetření skiaskopicky (pomocí vyšetřovací lišty s malými sklíčky o různé dioptrické hodnotě). Zásadně nelze předepisovat brýle podle Plusoptixu (screeningová metoda ke zjištění refrakční vady (potřeby brýlové korekce) často využívaná např. ve školkách). Neexistují brýle na dálku nebo blízko pro člověka mladšího 42 let, protože má plně zachovalou akomodaci (schopnost zaostřovat na blízko). Je jen trvalé celodenní nošení brýlí na všechny vzdálenosti, stejně tak jako u kontaktních čoček, nebo jako kdybychom provedli refrakční chirurgický výkon (operační odstranění dioptrií).
MUDr. Barbora Xinopulu (Olomouc) se ve své přednášce zabývala vyšetřením zraku dětí v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD). V České republice nejsou povinné prohlídky dětí u očních lékařů, rozpoznání očních vad u dětí a jejich včasné odeslání ke specializovanému vyšetření tedy leží plně v rukou PLDD. Vyšetření zraku a očí u dětí se provádí při každé preventivní prohlídce. U spolupracujících školních a předškolních dětí využíváme standardizované obrázkové či písmenkové optotypy, vyšetřujeme vidění mono- i binokulární (každým okem zvlášť i oběma očima současně), ve 13 letech včetně barvocitu. Vzhledem k důležitosti záchytu očních vad v co nejranějším věku – nejpozději do 18. měsíce, maximálně 3. roku je nejefektivnější screeningovou metodou pro vyšetření zraku kojenců a batolat měření přístrojem Plusoptix. Toto vyšetření je rychlé, neinvazivní, přesné, relativně levné. Ale taky téměř nedostupné – ordinace PLDD jím disponují jen velmi zřídka. Mnozí PLDD proto posílají své malé pacienty na screeningové vyšetření Plusoptixem do ordinace paní MUDr. Xinopulu.
Bc. Pavla Tichá popsala úlohu ortoptisty v péči o dětského pacienta. Ortoptický status by měl být součástí komplexního vyšetření dětského pacienta v případě, že máme podezření na sníženou zrakovou ostrost a/nebo vznik amblyopie, případně šilhání. Vyšetření ortoptistou (ortoptický status) slouží ke stanovení kvality jednoduchého binokulárního vidění (vidění oběma očima současně). Ortoptista změří úchylku šilhání, případně odhalí skryté šilhání a je schopen orientačně zhodnotit, zda úroveň zrakových funkcí odpovídá věku dítěte. Výstupem tohoto vyšetření není stanovení diagnózy, ale vyhodnocení široké řady testů, které pak mohou významně pomoci lékaři v následné diagnostice. Ortoptický status je časově náročné vyšetření, trvá asi 45 minut. Proto je potřeba jeho indikaci zvážit s ohledem na věk a kognitivní schopnosti dítěte. Obecně se udává, že ortoptické vyšetření by mělo zvládnout dítě starší tří let, při normálním psychomotorickém vývoji. Ortopticko–pleoptické cvičení je indikováno pouze očním lékařem a je nezbytnou součástí léčby amblyopie (tupozrakosti) a šilhání. Cvičení se skládá ze dvou složek – ortoptiky a pleoptiky. Cílem ortoptiky je obnovit či zlepšit spolupráci obou očí. Při pleoptickém cvičení se pak zaměřujeme na samotnou léčbu tupozrakosti.
MUDr. Ondřej Vláčil se zaměřil na úlohu rodičů v péči o dětského pacienta. Vztah lékaře a pacienta prošel v poslední době jistými změnami a v současné době se označuje jako vztah „partnerský“. Pokud tento vztah funguje správně, každá návštěva pacienta v ordinaci je pro obě strany příjemná, což se zcela jistě kladně projeví i na léčbě zdravotního problému pacienta. Jedná-li se o dětského pacienta, je situace složitější. Vztah lékař – pacient je v tomto případě rozšířen na vztah lékař – rodič – pacient. Nesprávně vedená komunikace zde může způsobit řadu zbytečných komplikací. Je třeba brát v úvahu, že každý rodič přistupuje ke svému dítěti jinak a ne vždy je jeho představa o vyšetření v souladu s reálným průběhem. Často proto využívá i jiné zdroje informací než ty od lékaře, nejčastěji na internetu. Své zkušenosti z návštěvy ordinace, stejně tak i názory na postup léčby, diskutuje na sociálních sítích s jinými rodiči. Mnohdy zapomíná na to, že lékař je vždy odborníkem s patřičnými znalostmi a určitě je se zdravotní problematikou v konkrétní situaci obeznámen lépe než většina diskutujících na nejrůznějších internetových fórech. Nezastupitelnou úlohou rodičů dětského pacienta však stále je, aby dítě na návštěvu lékaře co nejlépe připravili. Ne vždy se to samozřejmě povede, ale riziko nezvladatelného záchvatu dítěte v ordinaci může rodič snížit tím, že půjde dítěti příkladem, bude pěstovat v dítěti důvěru k lékařům a bude dítě pozitivně motivovat. V neposlední řadě se pak podílí na dodržování všech aspektů léčby nejen doma, ale i ve škole/školce a při volnočasových aktivitách.
Druhý blok, moderovaný MUDr. Martou Karhanovou, se zabýval časnými příznaky endokrinní orbitopatie (EO, postižení oka a očnice při onemocnění štítné žlázy). V úvodní přehledové přednášce moderátorka zdůraznila, že časná diagnostika a dostatečně intenzivní a vhodně nasazená terapie je základním kamenem úspěšné léčby EO. Při hodnocení očního nálezu je velmi důležité vyhodnotit nejen závažnost onemocnění (stupeň funkčního nebo kosmetického deficitu v jakémkoliv stadiu EO, 1.), ale také jeho aktivitu (2.).
1. Při hodnocení závažnosti EO se zaměřujeme na rozsah retrakce víčka (posun horního víčka nahoru), exoftalmus (vystoupnutí oka z očnice), otok víček, dvojité vidění (při postižení okohybných svalů), při závažných formách pak i na postižení rohovky (oschnutí rohovky vlivem neúplného zavření víček) a útlak zrakového nervu otokem měkkých tkání v hrotu očnice.
2. Při posuzování aktivity onemocnění jsou důležité následující skutečnosti: bolest nebo pocit tlaku za okem, bolest při pohybech oka (nahoru, dolů či do stran), zarudnutí víček, zarudnutí spojivek, otok spojivek, otok víček, zánětlivé prosáknutí karunkuly (tkáň ve vnitřním koutku oka).
V dalších přednáškách se řečníci podrobně věnovali jednotlivým projevům, diagnostice a léčbě EO. V péči o pacienty s EO je klíčová nutnost mezioborové spolupráce mezi radiologem, endokrinologem (lékař-internista zabývající se léčbou nemocí žláz s vnitřní sekrecí) a oftalmologem, což se nám v Olomouci podařilo již před mnoha lety a razili jsme precizní diagnostiku a intenzivní léčbu v aktivní fázi EO (podání kortikoidů ve vysokých dávkách do žíly) v době, kdy to mnohá jiná pracoviště považovala za příliš agresivní. Až s odstupem se postupy léta úspěšně používané v Olomouci dostaly do doporučení Evropské skupiny pro Gravesovu orbitopatii (EUGOGO). Vždy je nutné pacienta s onemocněním štítné žlázy upozornit hlavně na rizikovost kouření (aktivního i pasivního), které zhoršuje oční i systémové projevy a snižuje účinnost léčby. Pacienti si ne vždy plně uvědomují dopad svého rozhodnutí, pokud kouřit nepřestanou. Máme tím na mysli např. trvalé zjizvení nejčastěji dolního přímého okohybného svalu s trvalým stočením postiženého oka dolů a dvojitým viděním ve většině pohledových směrů. Cílem následné operace je dosáhnout alespoň odstranění dvojitého vidění při pohledu přímo vpřed.
Tématem třetího bloku, moderovaného přednostkou Oční kliniky LF UP a FNOL MUDr. Klárou Marešovou, byly spojivkové léze k chirurgické excizi. V první přednášce bloku se doc. Šárka Pitrová (Praha) zaměřila na záludnosti diagnostiky a chirurgie pterygia („křidélko“ spojivky, které přerůstá na rohovku a může činit postiženému značné potíže včetně zhoršení vidění, pokud doroste až do osy vidění). Kromě precizní diferenciální diagnostiky stacionárního a progredujícího pterygia paní docentka demonstrovala klinické případy a video posledního výkonu 5x operovaného pterygia u mladého pacienta, který byl díky opakovaným operačním výkonům souhrnně celkem 1 rok v pracovní neschopnosti.
MUDr. Kateřina Hložánková nám ve svém přehledovém sdělení přiblížila nádory spojivky (tenká blanka na povrchu bělimy), které tvoří pestrou skupinu tumorů, ať už v obraze klinickém či histologickém nebo ve smyslu biologické povahy, od benigních až po závažné agresivní, život ohrožující. Terapeutický přístup k nádorům spojivky zahrnuje několik postupů, některé z nich lze případně kombinovat – od sledování (s fotodokumentací), incizní biopsie (odebrání vzorku tkáně k určení rizikovosti nádoru a stanovení radikality dalšího postupu), přes excizi léze (úplné odstranění menších útvarů), kryoterapii („pomražení“ postiženého místa), chemoterapii (aplikace cytostatik v očních kapkách), radioterapii (ozáření) až po modifikovanou enukleaci (odstranění oční koule) a exenteraci očnice (odstranění celého obsahu očnice = oční koule, zrakového nervu, okohybných svalů, ostatních měkkých tkání očnice a víček).
V závěrečné přednášce MUDr. Petra Hübnerová (Olomouc) představila soubor excidovaných tumorů bulbární spojivky (= spojivka na povrchu bělimy. Tarzální spojivka se nachází na vnitřní straně obou víček.) Mezi lety 2010–2020 bylo do rohovkové poradny Oční kliniky LF UP a FNOL odesláno k chirurgické excizi bulbární spojivky 439 pacientů ve věku 5–89 let. Pokud pomineme excizi v rámci chirurgického řešení pterygia (250 očí), v souboru zůstává menší část excizí zahrnující histologicky prokázané benigní i maligní léze bulbární spojivky (189 očí). Bylo prezentováno zastoupení jednotlivých skupin spojivkových afekcí, jejich poučná fotodokumentace a možnosti jejich řešení.
11. Zirmův olomoucký diskuzní den byl opět velkým přínosem ke zkvalitnění péče o naše pacienty.
MUDr. Petr Mlčák, Oční klinika LF UP a FNOL